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A000初診料

 

「概要」

初診とは患者が来院し、初めて診療を行った行為をいう。

 

点数

282点

 

ポイント

  • 初診の結果、疾病と認められる兆候がなく、治療が行われない場合でも初診料を算定できる。
  • 診療中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、新たに発生した傷病について初診料は算定できない。
  • 患者が任意に診療を中止し、1か月以上経過した後、再び診療を受ける場合にはその診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際は初診として取り扱う。(※任意に診療を中止した場合とは患者の都合で一方的に診療を中止、つまり、来院しなかった場合をいう。)
  • 健康診断、自費等(医療保険給付対象外)により傷病の治療を入院外で受けている期間中又は入院している期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できない。なぜならば、健康診断にせよ自費診療にせよ、すでに診療を行っており、初めての診療ではないからである。

初診料算定の可否

  • 入院している期間⇒ ✖ 初診料の算定不可
  • 診断の結果、疾病と認められる兆候なし⇒ 〇 初診料の算定可
  • 疾病の診療継続中に他の疾病が発生し初診を行った場合⇒ ✖ 初診料の算定不可
  • 健康診断⇒疾病発見⇒当該保険医で治療開始⇒ ✖ 初診料の算定不可
  • 健康診断⇒疾病発見⇒当該保険医以外で治療開始⇒ 〇 初診料の算定可
  • 労災保険、自費等で疾病の治療を受けている期間⇒ ✖ 初診料の算定不可

 注5同一日複数科受診時の2科目の場合 

患者としての立場

複数科目受診する場合は同日にすると無駄がなくなる

内科以外にも複数科目受診する場合は、できる限り同日に受診することにより初診料の節約につながります。 1回目とは異なり時間外可算等はなく、点数は144点なので1,440円です。 3割負担だと432円、1割負担だと144円となり1回目の半分で済むことになります。可能な限りまとめて得をしましょう。

 

告示

  1. A000 初診料

    288点

1 保険医療機関において初診を行った場合に算定する。

2 病院である保険医療機関(特定機能病院(医療法(昭和23年法律第205号)第4条の2第1項に規定する特定機能病院をいう。以下この表において同じ。)及 び地域医療支援病院(同法第4条第1項に規定する地域医療支援病院をいう。以 下この表において同じ。)(同法第7条第2項第5号に規定する一般病床(以下「一般病床」という。)に係るものの数が200未満の病院を除く。)に限る。) であって、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があ るものの割合等が低いものにおいて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初 診を行った場合には、注1の規定にかかわらず、214点を算定する。

3 病院である保険医療機関(許可病床(医療法の規定に基づき許可を受け、若し くは届出をし、又は承認を受けた病床をいう。以下この表において同じ。)の数 が400床以上である病院(特定機能病院、地域医療支援病院及び一般病床に係る ものの数が200未満の病院を除く。)に限る。)であって、初診の患者に占める 他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの割合等が低いものにお いて、別に厚生労働大臣が定める患者に対して初診を行った場合には、注1の規 定にかかわらず、214点を算定する。

4 医療用医薬品の取引価格の妥結率(当該保険医療機関において購入された使用 薬剤の薬価(薬価基準)(平成20年厚生労働省告示第60号。以下「薬価基準」と いう。)に収載されている医療用医薬品の薬価総額(各医療用医薬品の規格単位 数量に薬価を乗じた価格を合算したものをいう。以下同じ。)に占める卸売販売 業者(医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭 和35年法律第145号)第34条第3項に規定する卸売販売業者をいう。)と当該保 険医療機関との間での取引価格が定められた薬価基準に収載されている医療用医 薬品の薬価総額の割合をいう。以下同じ。)に関して別に厚生労働大臣が定める 施設基準を満たす保険医療機関(許可病床数が200床以上である病院に限る。) において初診を行った場合には、注1の規定にかかわらず、特定妥結率初診料と して、214点を算定する。

5 1傷病の診療継続中に他の傷病が発生して初診を行った場合は、それらの傷病 に係る初診料は、併せて1回とし、第1回の初診のときに算定する。ただし、同 一保険医療機関において、同一日に他の傷病について、新たに別の診療科を初診 として受診した場合は、2つ目の診療科に限り144点(注2から注4までに規定する場合にあっては、107点)を算定できる。ただし書の場合においては、注6 から注10までに規定する加算は算定しない。

6 6歳未満の乳幼児に対して初診を行った場合は、乳幼児加算として、75点を所 定点数に加算する。ただし、注7又は注8に規定する加算を算定する場合は算定 しない。

7 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間(深夜(午後10時から午前6時ま での間をいう。以下この表において同じ。)及び休日を除く。以下この表におい て同じ。)、休日(深夜を除く。以下この表において同じ。)又は深夜において 初診を行った場合は、時間外加算、休日加算又は深夜加算として、それぞれ85点、250点又は480点(6歳未満の乳幼児の場合にあっては、それぞれ200点、365点 又は695点)を所定点数に加算する。ただし、専ら夜間における救急医療の確保 のために設けられている保険医療機関にあっては、夜間であって別に厚生労働大 臣が定める時間において初診を行った場合は、230点(6歳未満の乳幼児の場合にあっては、345点)を所定点数に加算する。

8 小児科を標榜する保険医療機関(注7のただし書に規定するものを除く。)にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間、休日又は深夜(当該保 険医療機関が表示する診療時間内の時間に限る。)において6歳未満の乳幼児に 対して初診を行った場合は、注7の規定にかかわらず、それぞれ200点、365点又 は695点を所定点数に加算する。

9 別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関(診療所に限る。) が、午後6時(土曜日にあっては正午)から午前8時までの間(深夜及び休日を 除く。)、休日又は深夜であって、当該保険医療機関が表示する診療時間内の時 間において初診を行った場合は、夜間・早朝等加算として、50点を所定点数に加 算する。ただし、注7のただし書又は注8に規定する加算を算定する場合にあっ ては、この限りでない。

10 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等 に届け出た保険医療機関(許可病床数が200床未満の病院又は診療所に限る。) において初診を行った場合は、機能強化加算として、80点を所定点数に加算する。

通知

(1) 特に初診料が算定できない旨の規定がある場合を除き、患者の傷病について医学的に初 診といわれる診療行為があった場合に、初診料を算定する。なお、同一の保険医が別の 医療機関において、同一の患者について診療を行った場合は、最初に診療を行った医療 機関において初診料を算定する。

(2) 患者が異和を訴え診療を求めた場合において、診断の結果、疾病と認むべき徴候のない 場合にあっても初診料を算定できる。

(3) 自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、 当該保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できない。

ただし、当該治療(初診を除く。)については、医療保険給付対象として診療報酬を 算定できること。

(4) (3)にかかわらず、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の 保険医(当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を除く。)において治 療を開始した場合には、初診料を算定できる。

(5) 労災保険、健康診断、自費等(医療保険給付対象外)により傷病の治療を入院外で受け ている期間中又は医療法に規定する病床に入院(当該入院についてその理由等は問わな い。)している期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる 診療を受けた場合においても、初診料は算定できない。

(6) 「注2」又は「注3」に規定する保険医療機関において、病院と診療所の機能分担の 推進を図る観点から、他の保険医療機関等からの文書による紹介がなく、初診を行った 場合は、「 注 1 」 の規定にかかわらず「 注 2 」 又は「 注 3 」 の所定点数を算定する。

(緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。)この場合において、患者に対し十 分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意があった場合には、「注1」との差額に 相当する療養部分について選定療養として、その費用を患者から徴収することができる。 なお、保健所及び市町村等の医師が、健康診断等の結果に基づき治療の必要性を認め、 当該患者に対し必要な診療が可能な保険医療機関を特定し、当該保険医療機関あてに文 書による紹介を行った患者については、紹介のある患者とみなすことができる。

また、初診の患者に占める他の病院又は診療所等からの文書による紹介があるものの 割合(以下「紹介率」という。)等が低い保険医療機関とは、「注2」にあっては、紹 介率の実績が 50%未満の特定機能病院及び地域医療支援病院(医療法第4条第1項に規 定する地域医療支援病院をいう。以下同じ。)(一般病床の数が 200 床未満の病院を除 く。)(ただし、逆紹介率の実績が 50%以上の場合を除く。)をいい、「注3」にあっ ては、紹介率の実績が 40%未満の許可病床の数が 400 床以上の病院(特定機能病院、許 可病床の数が 400 床以上の地域医療支援病院及び一般病床の数が 200 床未満の病院を除 く。)(ただし、逆紹介率の実績が 30%以上の場合を除く。)をいう。紹介率及び逆紹 介率の実績の算定期間は、報告年度の前年度1年間(ただし、前年度1年間の実績が基 準に満たなかった保険医療機関については、報告年度の連続する6か月間)とし、当該 期間の紹介率又は逆紹介率の実績が基準を上回る場合には、紹介率が低い保険医療機関 とはみなされない。

※ 紹介率及び逆紹介率の計算については、下記のとおりとする。 紹介率 = (紹介患者数+救急患者数)÷ 初診の患者数 逆紹介率 = 逆紹介患者数 ÷ 初診の患者数

なお、 初診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数、救急患者数については、特定機能 病院は「医療法の一部を改正する法律の一部の施行について(平成5年2月 15 日)(健政

発第 98 号)」により、地域医療支援病院及び「注3」に規定する病院は「医療法の一部

を改正する法律の施行について(平成 10 年5月 19 日)(健政発第 639 号)」により定 めるものとすること。

ただし、特定機能病院における初診の患者数については、「患者の傷病について医学 的に初診といわれる診療行為があった患者の数(夜間又は休日に受診したものの数を除 く。)」とする。また、地域医療支援病院及び「注3」に規定する病院における初診の 患者数については、患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行為があった患者 の数(地方公共団体又は医療機関に所属する救急自動車により搬送された患者、当該地 域医療支援病院が医療法第 30 条の4に基づいて作成された医療計画において位置づけら れた救急医療事業を行う場合にあっては、当該救急医療事業において休日又は夜間に受 診した救急患者の数を除く。)とする。

(7) 特定機能病院及び地域医療支援病院(一般病床の数が 200 床未満の病院を除く。)及

び許可病床の数が 400 床以上の病院(特定機能病院、地域医療支援病院及び一般病床の

数が 200 床未満の病院を除く。)は、紹介率及び逆紹介率の割合を別紙様式 28 により、

毎年 10 月に地方厚生(支)局長へ報告すること。また、報告を行った保険医療機関であ って、報告年度の連続する6か月間で実績の基準を満たした保険医療機関については、 翌年の4月1日までに地方厚生(支)局長へ報告すること。

(8) 許可病床の数が 400 床以上の病院(特定機能病院、許可病床の数が 400 床以上の地域

医療支援病院及び一般病床の数が 200 床未満の病院を除く。)のうち、前年度1年間の 紹介率の実績が 40%未満かつ逆紹介率の実績が 30%未満の保険医療機関の取扱いについ ては、(7)と同様であること。

(9) 「注4」に規定する保険医療機関において、医薬品価格調査の信頼性を確保する観点 から、毎年9月末日においても妥結率が低い状況又は妥結率、単品単価契約率及び一律

値引き契約に係る状況が報告していない状況のまま、初診を行った場合は、特定妥結率 初診料を算定する。

(10) 妥結率、単品単価契約率及び一律値引き契約の取扱いについては、「基本診療料の施

設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」(令和2年3月5日保医発 030

5 第2号)別添1の第2の5を参照のこと。

(11) (10)に規定する報告の際には、保険医療機関と卸売販売業者で取引価格の決定に係る 契約書の写し等妥結率の根拠となる資料を併せて提出すること。

(12) 現に診療継続中の患者につき、新たに発生した他の傷病で初診を行った場合には、当該 新たに発生した傷病について初診料は算定できない。

ただし、「注5」のただし書に規定する同一保険医療機関において、同一日に他の傷 病(1つ目の診療科で診療を受けた疾病又は診療継続中の疾病と同一の疾病又は互いに 関連のある疾病以外の疾病のことをいう。)について、新たに別の診療科(医療法上の 標榜診療科のことをいう。)を初診として受診した場合(1つ目の診療科の保険医と同 一の保険医から診察を受けた場合を除く。)は、現に診療継続中の診療科を除く診療科 1つに限り、同ただし書の所定点数を算定できる。また、診療継続中以外の患者であっ て、同一日に他の傷病で2以上の診療科を初診として受診する場合においても、2つ目 の診療科に限り、同ただし書の所定点数を算定できる。この場合において、「注6」か ら「注 10」までに規定する加算は、算定できない。なお、患者が専門性の高い診療科を 適切に受診できるよう保険医療機関が設置した総合外来等については、診療科とみなさ ず、総合外来等を受診後、新たに別の診療科を受診した場合であっても同ただし書の所 定点数は算定できない。

(13) 患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後、再び同一の保険医療機関において診 療を受ける場合には、その診療が同一病名又は同一症状によるものであっても、その際 の診療は、初診として取り扱う。なお、この場合において、1月の期間の計算は、例え ば、2月 10 日~3月9日、9月 15 日~10 月 14 日等と計算する。

(14) (13)にかかわらず、慢性疾患等明らかに同一の疾病又は負傷であると推定される場合の 診療は、初診として取り扱わない。

(15) A保険医療機関には、検査又は画像診断の設備がないため、B保険医療機関(特別の 関係(第2部通則7の(3)に規定する「特別の関係」をいう。以下同じ。)にあるもの を除く。)に対して、診療状況を示す文書を添えてその実施を依頼した場合には、次の ように取り扱うものとする。( 区分番号「 B 009 」 診療情報提供料(Ⅰ)の(5 )から (7)までを参照。)

ア B保険医療機関が単に検査又は画像診断の設備の提供にとどまる場合 B保険医療機関においては、診療情報提供料、初診料、検査料、画像診断料等は算定

できない。なお、この場合、検査料、画像診断料等を算定するA保険医療機関との間で 合議の上、費用の精算を行うものとする。

イ B保険医療機関が、検査又は画像診断の判読も含めて依頼を受けた場合 B保険医療機関においては、初診料、検査料、画像診断料等を算定できる。

(16) 乳幼児加算

初診料を算定しない場合には、特に規定する場合を除き、「注6」の乳幼児加算は、算

定できない。 (17) 時間外加算

ア 各都道府県における医療機関の診療時間の実態、患者の受診上の便宜等を考慮して 一定の時間以外の時間をもって時間外として取り扱うこととし、その標準は、概ね午 前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、午前8時前と正午以降)及び休日加算の 対象となる休日以外の日を終日休診日とする保険医療機関における当該休診日とする。

ただし、午前中及び午後6時以降を診療時間とする保険医療機関等、当該標準によ ることが困難な保険医療機関については、その表示する診療時間以外の時間をもって 時間外として取り扱うものとする。

イ アにより時間外とされる場合においても、当該保険医療機関が常態として診療応需 の態勢をとり、診療時間内と同様の取扱いで診療を行っているときは、時間外の取扱 いとはしない。

ウ 保険医療機関は診療時間を分かりやすい場所に表示する。

エ 時間外加算は、保険医療機関の都合(やむを得ない事情の場合を除く。)により時間 外に診療が開始された場合は算定できない。

オ 時間外加算を算定する場合には、休日加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・ 早朝等加算については、算定しない。

(18) 休日加算

ア 休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和 23 年法 律第 178 号)第3条に規定する休日をいう。なお、1月2日及び3日並びに 12 月 29 日、30 日及び 31 日は、休日として取り扱う。

イ 休日加算は次の患者について算定できるものとする。

(イ) 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる 次に掲げる保険医療機関を受診した患者

① 地域医療支援病院

② 救急病院等を定める省令(昭和 39 年厚生省令第8号)に基づき認定された救 急病院又は救急診療所

③ 「救急医療対策の整備事業について」(昭和 52 年医発第 692 号)に規定され た保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位 置づけられている保険医療機関

(ロ) 当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険 医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者

(上記(イ)以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている 保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。)

ウ 休日加算を算定する場合には、時間外加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・ 早朝等加算については、算定しない。

(19) 深夜加算

ア 深夜加算は、初診が深夜に開始された場合に算定する。ただし、保険医療機関の都合

(やむを得ない事情の場合を除く。)により深夜に診療が開始された場合は算定でき ない。なお、深夜とは、いずれの季節においても午後 10 時から午前6時までの間をい

う。

イ いわゆる夜間開業の保険医療機関において、当該保険医療機関の診療時間又は診療態 勢が午後 10 時から午前6時までの間と重複している場合には、当該重複している時間 帯における診療については深夜加算は認められない。

ウ 深夜加算は、次の患者について算定できるものとする。

(イ) 客観的に深夜における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる 次に掲げる保険医療機関を受診した患者

① 地域医療支援病院

② 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所

③ 「救急医療対策の整備事業について」に規定された保険医療機関又は地方自 治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療 機関

(ロ) 自己の表示する診療時間が深夜を含んでいない保険医療機関に、又は自己の表示 する診療時間が深夜にまで及んでいる保険医療機関の当該表示する診療時間と重 複していない深夜に、急病等やむを得ない理由により受診した患者(上記(イ)以 外の理由により常態として又は臨時に当該深夜時間帯を診療時間としている保険 医療機関に受診した患者を除く。)

エ 深夜加算を算定する場合には、時間外加算、休日加算、時間外加算の特例又は夜間・ 早朝等加算については、算定しない。

(20) 時間外加算の特例

ア 当該特例の適用を受ける保険医療機関(以下「時間外特例医療機関」という。)とは、 客観的に専ら夜間における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次 に掲げる保険医療機関であって、医療法第 30 条の4の規定に基づき都道府県が作成す る医療計画に記載されている救急医療機関をいう。

① 地域医療支援病院

② 救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院又は救急診療所

③ 「救急医療対策の整備事業について」に規定された病院群輪番制病院、病院群輪 番制に参加している有床診療所又は共同利用型病院

イ 別に厚生労働大臣が定める時間とは、当該地域において一般の保険医療機関が概ね診 療応需の態勢を解除した後、翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時間(深夜及び 休日を除く。)とし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土曜日の場合は、 午前8時前と正午以降)から、午後 10 時から午前6時までの間を除いた時間とする。

ウ 時間外特例医療機関において、休日加算又は深夜加算に該当する場合においては、 時間外加算の特例を算定せず、それぞれ休日加算、深夜加算を算定する。また、時間 外加算の特例を算定する場合には、時間外加算又は夜間・早朝等加算は算定しない。

(21) 小児科(小児外科を含む。以下この部において同じ。)を標榜する保険医療機関におけ る夜間、休日又は深夜の診療に係る特例

ア 夜間、休日及び深夜における小児診療体制の一層の確保を目的として、小児科を標榜 する保険医療機関(小児科以外の診療科を併せて有する保険医療機関を含む。)につ いて、6歳未満の乳幼児に対し、夜間、休日又は深夜を診療時間とする保険医療機関

において夜間、休日又は深夜に診療が行われた場合にも、それぞれ時間外加算、休日 加算又は深夜加算を算定できることとするものである。なお、診療を行う保険医が、 小児科以外を担当する保険医であっても算定できるものであること。

イ 夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間とは、当該地域において一般の保険医療 機関が概ね診療応需の態勢を解除した後、翌日に診療応需の態勢を再開するまでの時 間(深夜及び休日を除く。)とし、その標準は、概ね午前8時前と午後6時以降(土 曜日の場合は、午前8時前と正午以降)から、午後 10 時から午前6時までの間を除い た時間とする。

ウ 休日加算の対象となる休日、深夜加算の対象となる深夜の基準は、「注7」に係る休 日、深夜の基準の例によるものとする。

エ 時間外加算、休日加算、深夜加算及び夜間・早朝等加算の併算定に係る取扱いは、

「注7」の場合と同様である。 (22) 夜間・早朝等加算

ア 夜間・早朝等加算は、病院勤務医の負担の軽減を図るため、軽症の救急患者を地域の 身近な診療所において受け止めることが進むよう、診療所の夜間・早朝等の時間帯にお ける診療を評価するものである。

イ 表示する診療時間とは、保険医療機関が診療時間として地域に周知している時間であ って、来院した患者を常に診療できる体制にある時間又は計画的に訪問診療を行う時 間をいう。この場合において、患者が来院したとしても、診療を受けることのできな い時間(定期的に学校医、産業医の業務として保険医療機関を不在とする時間や、地 域活動や地域行事に出席するとして保険医療機関を不在とする時間を含む。)は表示 する診療時間に含まない。また、診療時間として表示している時間であっても、訪問 診療に要する時間以外に、常態として当該保険医療機関に医師が不在となる場合は、 表示する診療時間に含めない。

ウ 夜間・早朝等とは、午後6時(土曜日にあっては正午)から午前8時までの間(深夜

(午後 10 時から午前6時までの間)及び休日を除く。)、休日又は深夜であって、当 該保険医療機関が表示する診療時間内の時間とする。

エ 区分番号「C000」往診料を算定した場合にも、初診料に加えて夜間・早朝等加算 を算定できる。

オ 夜間・早朝等加算は、当該加算の算定対象となる時間に受付を行った患者について算 定するものであり、多数の患者の来院による混雑や、保険医療機関の都合(やむを得 ない事情の場合を除く。)により当該加算の算定対象となる時間に診療が開始された 場合は算定できない。

カ 診療所の夜間・早朝等の時間帯の診療を評価した夜間・早朝等加算は、主として、保 険医療機関が診療応需の態勢を解いた後において、急患等やむを得ない事由により診 療を求められた場合には再び診療を行う態勢を準備しなければならないことを考慮し て設けられている時間外加算、深夜加算、休日加算とは明確に区分されるものである。

キ 区分番号「D282-3」コンタクトレンズ検査料、区分番号「I010」精神科ナ イト・ケア、区分番号「J038」人工腎臓の「注1」に規定する加算又は区分番号

「J038-2」持続緩徐式血液濾過の「注1」に規定する加算を算定する場合にお

いては、夜間・早朝等加算は算定しない。 (23) 機能強化加算

「注 10」に規定する機能強化加算は、外来医療における適切な役割分担を図り、より 的確で質の高い診療機能を評価する観点から、かかりつけ医機能を有する医療機関におけ る初診を評価するものであり、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものと して地方厚生(支)局長に届け出た診療所又は許可病床数が 200 床未満の病院において初 診料(「注5」のただし書に規定する2つ目の診療科に係る初診料を除く。)を算定する 場合に、加算することができる。